当前位置：首页 > news >正文

【阅读笔记】消化内镜入门及规范操作

news 2025/2/11 9:15:05

序

该书是2020.11发布的。

胃镜操作容易上手，但规范操作、避免漏诊并正确诊断是难点；与胃镜比较而言，结肠镜诊断相对容易一些，但是其操作成熟却更具有难度。

什么是窄带成像技术

窄带成像技术（norraw band imaging, NBI），应用光学影像增强技术，通过光栅过滤，将普通白光中红、绿、蓝3种光中波长最长的红光滤掉，只释放出中心波长为415nm(蓝光)和540nm(绿光)两种波长的光。

波长变窄后，能够使照射光穿透的深度限定在组织表层，突出对黏膜层和黏膜下层细微结构的观察。另外，由于血红蛋白对波峰在415nm的短波长光吸收明显，因此利用短波长光能够造成血管组织与周边非血管组织对比强烈，从而令内镜检查者能够清晰地观察到黏膜表层的微细血管结构和形态。

NBI之后，还有BLI、OE、LCI等；

食管常见疾病及内镜表现

反流性食管炎

反流性食管炎(reflux esophagitis, RE)在胃镜下主要表现为食管的充血、糜烂、溃疡等，病变以食管下段多见，多表现为纵行多发食管黏膜损伤。

巴雷特食管

巴雷特食管(Barrett esophagus, BE)属于胃食管反流病，为食管下段的正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代的一种病理现象。

食管裂孔疝

食管裂孔疝是指由于胳肌上的食管裂孔松弛而导致胃的一部分进入胸腔的疾病。

贲门失弛缓症

贲门失弛缓症(achalasia of cardia, AC)属于原发性食管运动障碍性疾病，其主要特征是食管缺乏蠕动，下食管括约肌高压盒对吞咽动作的松弛反应减弱而导致的食管动力性疾病。

进展期食管癌

癌组织浸润到食管黏膜下层以下（至少累及固有肌层）者，称为进展期食管癌，大体病理分型可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄性、腔内型，其中髓质型多见。

食管胃静脉曲张

食管胃静脉曲张(gastrosphageal varices, GEV)通常是由门静脉高压导致，常见于肝硬化，是肝硬化最常见和最危险的并发症之一，可导致上消化道出血。

真菌性食管炎

真菌性食管炎是指真菌入侵食管黏膜造成的感染，是食管感染中最常见的一类，以白念珠菌感染最为常见，多发生于一些免疫功能低下或体质较弱的患者，例如艾滋病、糖尿病患者及长期应用激素、广谱抗生素等的患者。

食管糖原棘皮病

食管糖原棘皮病是指食管黏膜角化过度，在食道黏膜上皮出现了角化的白斑。
内镜下可见食管黏膜表面光滑的瓷白色斑块隆起，不伴糜烂及溃疡，靠近观察时可见表面有小颗粒，略带透明，直接 $4$ ~ $5$ mm，罕见超过 $10$ mm的形状呈圆形或者椭圆形，也有呈铺路石样，但边界清楚，内镜擦碰不会脱落，最大特点为卢戈碘染色为深染，提示含糖原较多。易和表浅癌混淆，但表浅癌碘染色呈不染灶。

未完待续

胃常见疾病及内镜表现

暂不记录

结直肠常见疾病及内镜表现

结直肠息肉

从结肠、直肠粘膜表面突出于肠腔的隆起性病变，在未确定病理性质前均称为结直肠息肉。息肉一般是起源于上皮组织的、非黏膜下肿瘤的局部性隆起。

根据内镜下形态学特征，可对结直肠息肉进行形态学分类。目前常用的又山田分型和巴黎分型。

（1）山田分型。按照息肉形态不同，不论其性质将其分为四型。
- I型呈丘状，隆起的起始部较平滑且无明确的边界；
- II型呈半球状，隆起的起始部有明确的边界；
- III型有亚蒂，隆起的起始部略小，与基底部形成锐角；
- IV型隆起的起始部可见明显的蒂。
（2）巴黎分型。描述息肉的大体形态。
- 隆起型。病变明显隆起于肠腔，其底部直径明显小于病变的最大直径（有蒂或者亚蒂）；或病变呈半球形，其基底部直径明显大于病变头部直径。可分为三个亚型：
  - $I_p$ 型，即有蒂型，病变基底部有明显的蒂与肠壁相连；
  - $I_{sp}$ 型，即亚蒂型，病变基底部有亚蒂与肠壁相连；
  - $I_{s}$ 型，病变明显隆起黏膜面但基底无明显蒂的结构，基底部直径明显大于病变头端的最大直径。
- 平坦型。病变高度低平或者平坦隆起型者统称平坦型，可分为四个亚型：
  - $II_a$ 型，即病变直径小于10mm，平坦型病变或者与周围黏膜相比略高者；
  - $II_b$ 型，即病变与周围黏膜几乎无高度差着；
  - $II_{a+dep}$ 型，即在 $II_a$ 病变上有浅凹陷者；
  - $L ST$ 型，直接大于10mm，以侧方发育为主的肿瘤群统称为侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor, LST），其中表面没有颗粒及结节者称为非颗粒型LST，又可进一步氛围平坦隆起型和伪凹陷型，颗粒型LST即以往所说的颗粒集簇型病变、结节集簇样病变、 $II_a$ 集簇型、匐形肿瘤等，可分为颗粒均一性和结节混合型；
- 浅面凹陷型。病变与周围黏膜相比明显凹陷者，可分为四型。
  - $II_c$ 型，病变略凹陷于周围正常黏膜；
  - $II_c+II_a$ 型，凹陷病变中有隆起区域者；
  - $II_a+II_c$ 型，隆起型病变中有凹陷区域者；
  - $I_s+II_c$ 型，隆起型病变中有凹陷区域者，隆起相对较高；

结直肠息肉的分类方式

按照大小分类，可分为微小息肉( $\leq 5mm$ )、小息肉( $6$ ~ $9$ mm)、大息肉( $\geq10mm$ )、巨大息肉( $\geq20mm$ )；
按照结直肠息肉是否带蒂，分为无蒂、亚蒂和有蒂息肉；
按照结直肠息肉的数量，分为单发和多发息肉；
按照组织学不同将结直肠息肉分为肿瘤性和非肿瘤性两类。前者包括腺瘤及腺瘤病，后者包括错构瘤性息肉、炎症性息肉及增生性息肉；

结直肠癌前病变

结直肠癌前病变是指已证实与结直肠癌发生密切相关的病理变化，包括腺瘤（如锯齿状腺瘤）、腺瘤病（家族性腺瘤性息肉病及非家族性腺瘤性息肉病）、侧向发育型肿瘤以及炎症性肠病相关的异性增生等。畸变隐窝灶，尤其伴有异型增生者，皆视为癌前病变。

进展期腺瘤

满足一下任一条即为进展期腺瘤：（1）腺瘤直径 $\geq10$ mm；（2）绒毛状腺瘤（绒毛成分 $\gt 25\%$ ）；（3）高级别上皮内瘤变；

侧向发育型肿瘤

侧向发育型肿瘤（laterally spreading tumor, LST）指直接 $\geq10$ mm，沿肠壁侧向或环周扩展而非垂直生长的一类特殊平坦型病变，具有较高的发病率和癌变率；
依据其表面形态可分为颗粒型（granular type, LST-G）和非颗粒型（non-granular type, LST-NG）。LST-G可分为颗粒均一型（homogeneous type, LST-GH）和结节混合型（nodular mixed type, LST-GM）;LST-NG分为平坦隆起型和假凹陷型

在普通白光内镜下，非颗粒型较颗粒型不易被发现，其中以凹陷型最难被发现，估对于大肠黏膜有色泽改变，黏膜粗糙、隆起、血管网不清或消失者应进行黏膜染色联合放大内镜、窄带内镜、智能分光比色技术、智能光学染色技术、超声内镜等辅助诊断。

锯齿状病变

锯齿状病变指一组以上皮腔隙“锯齿状”折叠为组织学特征的病变，包括增生性息肉（hyperplastic polyp, HP）、广基锯齿状腺瘤/息肉（sessile serrated adenoma/polyps, SSA/P）和传统锯齿状腺瘤（traditional serrated adenoma, TSA）。一般认为增生性息肉较少具有恶变潜能，而广基锯齿状腺瘤/息肉和传统锯齿状腺瘤可通过锯齿状途径癌变。

息肉病

息肉病，包括家族性腺瘤性息肉病等腺瘤病、波伊茨-耶格综合征、幼年性息肉病、卡纳达-克朗凯特综合征、多发性错构瘤综合征等。

家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis, FAP），是一种常染色体显性遗传学疾病，发病由APC基因胚系突变引发，癌变倾向高，平均癌变年龄为40岁。典型表现为大肠弥漫散布多发性腺瘤，腺瘤数量数百至数千个不等，病变可累及胃、小肠。组织学上多数为管状腺瘤，约 $3/4$ 病例伴有少数绒毛状腺瘤或管状绒毛状腺瘤。
波伊茨-耶格综合征（Peutz-Jeghers syndrome, PJS）又称为色素沉着-息肉综合征，是一种常染色体显性遗传性疾病，大多于儿童或青年发病。结构组织多为错构瘤。该病具有三个特征性表现：特定部位如口唇、指甲周围的皮肤黏膜多发黑色素斑、胃肠道多发息肉及家族遗传性。肠息肉有 $2\%$ 的癌变率，肠胃恶性肿瘤的发病率可高达 $10\%$ ~ $30\%$ 。
幼年性息肉病（juvenile polyposis, JPs）是一种由BMPRIA或SMAD4等基因突变引起的常染色体显性遗传性疾病。病理学检查时镜下可见息肉为充满黏液的囊性扩张，所以又称潴留性息肉或黏液性息肉。青少年多发，中老年偶见。直肠、乙状结肠多见。息肉数量通常较FAP少，常伴有糜烂和浅溃疡，明显充血呈暗红色，易出血。组织学上，大部分呈典型的错构瘤特征，部分病例可伴有少数腺瘤或腺瘤样改变。
卡纳达-克朗凯特综合征（Cronkhite-Canada syndrome, CCS）是一种病因不明的特发性非遗传性息肉病综合征，多见于中老年多。
多发性错构瘤综合征（Cowden disease, CD）。

结直肠癌

结直肠癌（CRC），是指发生于结肠与直肠粘膜上皮的恶性肿瘤，腺瘤-腺瘤途径、锯齿状途径军师结直肠癌发生的重要途径。

溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）是一种病因尚不明确的结直肠慢性非特异性炎症疾病，属于炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）的一种。
其内镜下表现为：

（1）活动期。轻度UC，内镜下表现为红斑、黏膜充血以及血管纹理消失；中度UC内镜下表现为血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，且常伴粗糙颗粒状的外观和黏膜脆性的增加（接触性出血）；重度UC内镜下表现为黏膜的自发性出血及溃疡。
（2）缓解期。可见正常黏膜，部分患者可见假性息肉形成，或呈瘢痕痒改变；对于病程较长的患者，因黏膜萎缩，可见结肠袋的小事、肠腔的狭窄以及炎（假）性息肉的形成。

克罗恩病

克罗恩病（Crohn’s disease, CD）是一种不明原因的肠道炎症性疾病，与溃疡性结肠炎同属IBD，在胃肠道的任何部位均可发生，好发于末端回肠和右半结肠。。
早期CD，内镜下表现为阿弗他溃疡，随着疾病进展，溃疡可逐渐增大加深，彼此融合形成纵行溃疡。病变多为非持续性改变，病变间黏膜可完全正常。其他常见内镜下表现为软石征、肠壁增厚伴不同程度狭窄、团簇样息肉增生等。

肠结核

肠结核（ITB）

原发性大肠淋巴瘤

原发性大肠淋巴瘤可分为非霍奇金淋巴瘤（NHL）和霍奇金淋巴瘤（HL）两类。

缺血性肠病

缺血性肠病是由于急性或慢性肠道血流供应不足而导致的一组缺血性肠道损害。可分为急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia, AMI），慢性肠系膜缺血（chronic mesenteric ischemia, CMI）和缺血性结肠炎（ischemic colitis, IC）。

神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasm, NENs）是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤。
内镜下，结直肠神经内分泌肿瘤表现为黏膜下球形或半球形肿物突出于肠腔，广基底隆起，黄色或灰白色，表面多为光滑，直径多小于2cm，多为单发，亦可多发。

肠道脂肪癌

肠道脂肪癌，是由脂肪细胞或脂肪样组织组成的黏膜下肿瘤，多见于老年人，大多为单发，少数多发。结直肠黏膜下肿瘤中以脂肪瘤最为常见。
内镜下，肠道脂肪瘤多表现为无蒂、质地较软、黄色或淡黄色，表面光滑的肿物，推压时可形成类似手指压枕头的凹陷表现，称为枕头征。

结直肠间质瘤

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）是胃肠道最常见的间叶来源的肿瘤，起源于间质卡哈尔细胞（intestinal cell of cajal, ICC）或与其同源的间叶干细胞，具有潜在恶性及多向分化的特点，多发于胃与小肠，发生于结直肠的GIST较少见。
结直肠间质瘤内镜下表现为黏膜下球形或半球形隆起肿物，肿瘤表面光滑，多数无蒂。

结直肠平滑肌肿瘤

平滑肌肿瘤由平滑肌及结缔组织组成，其中消化道平滑肌肿瘤以良性平滑肌瘤多见。消化道平滑肌瘤根据肿瘤位置深浅分为消化道壁内平滑肌瘤和黏膜肌平滑肌瘤（即深部平滑肌瘤和浅表平滑肌瘤），前者多发于食管和贲门，也可发生于胃及小肠；后者主要发生在结直肠。
结直肠平滑肌瘤较少见，起源于黏膜肌层或固有肌层，多发于乙状结肠及直肠，内镜下可见黏膜下肿物隆起于肠腔，边界清楚，按压不易变形，一般直接 $\lt1$ cm，但偶见有 $2$ cm以上的，病变一般较小、无蒂，罕见带蒂的息肉状肿块，与结直肠间质瘤鉴定通常依靠病理及免疫组化检查。

伪膜性肠炎

伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis, PMC）是一种主要发生于结肠和小肠的急性肠粘膜坏死、纤维素渗出性炎症，黏膜表面覆有黄白或者黄绿色假膜，主要有由艰难梭菌（clostridium difficile, CD）感染引起，故称“艰难梭菌感染性肠炎”，其多发生于应用抗生素之后，故又称“抗生素相关性肠炎”。
伪膜性肠炎内镜下表现为结直肠黏膜多发浅表溃疡，饼子啊黏膜表面形成假膜。轻者可见散在、表浅的黄白色伪膜覆于肠道黏膜表面，不易脱落，周围黏膜正常或有散在红斑及糜烂；重者黏膜充血水肿明显，假膜表现为密集分布的地图样斑片覆盖整个黏膜面，严重时可出现剥脱性改变，局部甚至可暴露肌层。爆发型者常表现为肠粘膜广泛剥脱性改变及渗血。